@php function convertToRegularDate($isoDateString) { $date = new DateTime($isoDateString); return $date->format('d-m-Y'); } function convertToRegularTime($isoDateString) { $date = new DateTime($isoDateString); return $date->format('H:i'); } // Mempersingkat $d = $data; // TTD Default (blank) $imgDefault = 'data:image/png;base64,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'; @endphp General Consent @if ($cekWargaNegaraWNA) @else @endif
RSUD BALI MANDARA RM 2/ADM/01
General Consent
@if ($cekWargaNegaraWNA) CONDITION OF SERVICE AND FINANCIAL OBLIGATION @else KONDISI PELAYANAN DAN KEWAJIBAN KEUANGAN @endif
Nama : {{ $pasien['namapasien'] }}
Tanggal Lahir : {{ $pasien['tgllahir'] }}
Jenis Kelamin : {{ $pasien['jeniskelamin'] }}
No. Rekam Medis : {{ $pasien['nocm'] }}
@php // Mencegah Kosong $d['kelasKamar'] = isset($d['kelasKamar']) ? $d['kelasKamar'] : 'NONE'; @endphp
CIRCLE IT INTENSIF ROOM : SUITE VVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
The undersigned below :
@php if (isset($d['hubpasien'])) { switch ($d['hubpasien']) { case '1': $d['hubpasien'] = 'Patient him/herself'; break; case '2': $d['hubpasien'] = 'Father'; break; case '3': $d['hubpasien'] = 'Mother'; break; case '4': $d['hubpasien'] = 'Relatives'; break; case '5': $d['hubpasien'] = 'Friend'; break; case '6': $d['hubpasien'] = 'Other'; break; default: break; } } @endphp
Name : {{ isset($d['namaPasien']) ? $d['namaPasien'] : '-' }}
Date of Birth : {{ isset($d['tglLahir']) ? convertToRegularDate($d['tglLahir']) : '-' }}
Address : {{ isset($d['alamatPasien']) ? $d['alamatPasien'] : '-' }}
Phone Number : {{ isset($d['noTelepon']) ? $d['noTelepon'] : '-' }}
Relation with the patient : {{ isset($d['hubpasien']) ? $d['hubpasien'] : '-' }}
I. CONSENT FOR TREATMENT
a. I knew that I had a condition that needed medical care, I gave permission to doctors and other health professionals to carry out diagnostic procedures and to provide medical treatment as needed for professional assessment. Diagnostic procedures and medical treatments including therapy are not limited to ECG, X-Ray, blood tests, physical therapy and drug administration.
b. I am aware that the practice of medicine and surgery is not an exact science and I acknowledge that there is no guarantee of any results for any treatment or examination procedures performed on me.
c. I understand that :
1. I have the right to ask about the proposed treatment including the identity of each person who gives or observes treatment at any time.
2. I have the right to consent, or refuse approval for each procedure/therapy.
3. I understand that many of the physicians who care for me in this facility are not employees or agents of the facility but are allowed by this facility to provide for the care and treatment of their patients.
4. In special unit of Bali Mandara, will joint educate participant during hospitalitation that will be control by hospital employee such as, doctors, nurses, midwifery and other medical staff.
II. GOODS BELONG TO PATIENTS
a. I understand that I should not bring valuables/personal belongings to the hospital (axamples : jewellery, electronic devices, credit cards, money, books, etc.) and the hospital is not responsible for the damage and loss of the items mentioned above.
b. I have to notify the hospital if I have/use dentures, contact lenses, prosthetics or other personal items that need to be secured.
III. AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL INFORMATION
a. I understand that all of my personal medical information, include all diagnostic results, laboratory results and other treatments results at this facility will confidentially guaranteed.
b. I authorize the facility to release information form my medical records to any health care provider involved in any way in my care and treatment and to any person or entity which is or may be liablefor all or part of the hospital charges, including but not limited to BPJS/my insurances carrier or any third party provider or authorized government agency.
c. @if (isset($d['izin']) && $d['izin'] == 1) I authorized/forbid*) @else I authorized/forbid*) @endif the facility to disclosure my medical record to my family or relatives or guardian member, namely :
1. {{ isset($d['text1']) ? App\Traits\Valet::english($d['text1']) : '-' }}
2. {{ isset($d['text2']) ? App\Traits\Valet::english($d['text2']) : '-' }}
3. {{ isset($d['text3']) ? App\Traits\Valet::english($d['text3']) : '-' }}
4. {{ isset($d['text4']) ? App\Traits\Valet::english($d['text4']) : '-' }}
IV. PATIENT RIGHTS AND OBLIGATIONS
a. I understand that I have rights and also responsibility to follow the instructions of my care providers and to make agreement for the arrangements of follow up care.
b. I certify that I have been informed about patient rights and obligations in this facility thru leaflet and banner, provided by the facility personnel.
c. Special request (identification of expectations and privacy) :
{{ isset($d['text5']) ? App\Traits\Valet::english($d['text5']) : '-' }}
V. INPATIENT INFORMATIONS
a. I certify that I have been informed about regulations in this facility and understand that I and my relatives must obey the visiting hours in accordance with the regulations in this facility.
b. I certify that I have been informed about inpatient facilities. If the room/ward that become my right based on my insurance coverage is unavailable, I understand and wiling to be treated in existing room/ward.
VI. FINANCIAL AGREEMENTS
I understand to all treatments and services that explained by the facility personnel. I acknowledge full financial responsibility for and agree to pay all charges of the Bali Mandara Hospital services.
I acknowledge that I have read this document in this entirety and that I fully understand it prior to my signing.


Admission officer
@if (isset($d['signature_1']) && $d['signature_1'] != $imgDefault) @else
 
@endif
{{ isset($d['yangMenjelaskan']['label']) ? $d['yangMenjelaskan']['label'] : '-' }} 		Garut, {{ isset($d['tglPembuatan']) ? convertToRegularDate($d['tglPembuatan']) : '-' }}
That stated
@if (isset($d['signature_2']) && $d['signature_2'] != $imgDefault) @else
 
@endif
{{ isset($d['pasienPenanggungJawab']) ? $d['pasienPenanggungJawab'] : '-' }}
*) Cross the unnecessary ones
@php // Mencegah Kosong $d['kelasKamar'] = isset($d['kelasKamar']) ? $d['kelasKamar'] : 'NONE'; @endphp
LINGKARI RUANG INTENSIF : SUITE VVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
Yang bertanda tangan di bawah ini :
@php if (isset($d['hubpasien'])) { switch ($d['hubpasien']) { case '1': $d['hubpasien'] = 'Pasien Sendiri'; break; case '2': $d['hubpasien'] = 'Ayah'; break; case '3': $d['hubpasien'] = 'Ibu'; break; case '4': $d['hubpasien'] = 'Saudara'; break; case '5': $d['hubpasien'] = 'Teman'; break; case '6': $d['hubpasien'] = 'Lainnya'; break; default: break; } } @endphp
Nama : {{ isset($d['namaPasien']) ? $d['namaPasien'] : '-' }}
Tanggal Lahir : {{ isset($d['tglLahir']) ? convertToRegularDate($d['tglLahir']) : '-' }}
Alamat : {{ isset($d['alamatPasien']) ? $d['alamatPasien'] : '-' }}
Nomor Telepon : {{ isset($d['noTelepon']) ? $d['noTelepon'] : '-' }}
Hubungan Dengan Pasien : {{ isset($d['hubpasien']) ? $d['hubpasien'] : '-' }}
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya memberi ijin kepada dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan untuk penilaian secara profesional. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada ECG, X-Ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan ilmu bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur perawatan atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
1. Saya memiliki hak untuk menanyakan tentang pengobatan yang diusulkan termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat.
2. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur/terapi.
3. Banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi sebagai staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
4. Di unit pelayanan tertentu RSUD Bali Mandara, ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh petugas RS baik dari dokter, perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
a. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan dalam proses perawatan secara langsung (seperti : perhiasan, elektronik, kartu kredit, uang, buku, dll) dan rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kerusakan dan kehilangan barang tersebut di atas.
b. Saya harus memberi tahu rumah sakit jika saya memiliki/memakai gigi palsu, lensa kontak, prostetik atau barang pribadi lainnya yang perlu diamankan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
a. Saya memahami informasi kesehatan yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosa, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik lainnya akan digunakan untuk perawatan medis saya, rumah sakit akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosa hasil pelayanan kesehatan dan pengobatan saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi BPJS/perusahaan/perorangan atau lembaga lain yang bertanggung jawab atas biaya pelayanan kesehatan saya dan atau lembaga pemerintah yang berwenang.
c. @if (isset($d['izin']) && $d['izin'] == 1) Saya mengijinkan/tidak mengijinkan*) @else Saya mengijinkan/tidak mengijinkan*) @endif kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan kesehatan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga/kerabat/wali saya, yaitu kepada :
1. {{ isset($d['text1']) ? $d['text1'] : '-' }}
2. {{ isset($d['text2']) ? $d['text2'] : '-' }}
3. {{ isset($d['text3']) ? $d['text3'] : '-' }}
4. {{ isset($d['text4']) ? $d['text4'] : '-' }}
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di rumah sakit melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
c. Permintaan khusus (identifikasi harapan dan privasi) :
{{ isset($d['text5']) ? $d['text5'] : '-' }}
V. INFORMASI RAWAT INAP
a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.
b. Saya telah menerima informasi tentang fasilitas rawat inap dan karena situasi dimana ruang perawatan yang menjadi hak saya sesuai kebutuhan tidak tersedia, saya bersedia dirawat dengan fasilitas yang ada.
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan medis yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit yang berwenang dan sanggup untuk melaksanakan seluruh kewajiban keuangan yang dikeluarkan selama perawatan di RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan umum ini.


Petugas
@if (isset($d['signature_1']) && $d['signature_1'] != $imgDefault) @else
 
@endif
{{ isset($d['yangMenjelaskan']['label']) ? $d['yangMenjelaskan']['label'] : '-' }} 		Garut, {{ isset($d['tglPembuatan']) ? convertToRegularDate($d['tglPembuatan']) : '-' }}
Yang menyatakan
@if (isset($d['signature_2']) && $d['signature_2'] != $imgDefault) @else
 
@endif
{{ isset($d['pasienPenanggungJawab']) ? $d['pasienPenanggungJawab'] : '-' }}
*) Coret yang tidak perlu