EMR - Formulir Persetujuan Tindakan Hemodialisa

@php // $tglv_pemindahan = isset($data['tanggal']) ? date('d-m-Y H:i', strtotime($data['tanggal'])) : ""; // $tglv_prosedur = isset($data['TanggalProsedur']) ? date('d-m-Y h:i', strtotime($data['TanggalProsedur'])) : ""; // $tglv_observasiTerakhir = isset($data['observasiTerakhir']) ? date('h:i', strtotime($data['observasiTerakhir'])) : ""; // $tglv_pemasanganKateter = isset($data['tanggalPemasangan']) ? date('d-m-Y', strtotime($data['tanggalPemasangan'])) : ""; // $tglv_pemasanganLP = isset($data['tglPemasangan_LP']) ? date('d-m-Y', strtotime($data['tglPemasangan_LP'])) : ""; // $tglv_kunjungan = isset($data['tanggalKunjunganPasien']) ? date('d-m-Y H:i', strtotime($data['tanggalKunjunganPasien'])) : ""; @endphp

RSUD BALI MANDARA

RM.2/CONSENT/01

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana TIndakan

{{ isset($data['dokterTindakan']['label']) ? $data['dokterTindakan']['label'] : '' }}

Pemberi Informasi

{{ isset($data['pemberiInformasi']['label']) ? $data['pemberiInformasi']['label'] : '' }}

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*

@php $daftarInformasi = [ [ "no" => 1, "Kriteria" => "Diagnosis (WD & DD)", "keterangan" => [ [ "model" => "isiDiagnosa", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "AdaDiagnosa" ] ], ], [ "no" => 2, "Kriteria" => "Dasar Diagnosis", "keterangan" => [ [ "model" => "isiDasar", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaDasarDiagnosa" ] ], ], [ "no" => 3, "Kriteria" => "Tindakan Kedokteran", "keterangan" => [ [ "model" => "isiMedis", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaMedis" ] ], ], [ "no" => 4, "Kriteria" => "Indikasi Tindakan", "keterangan" => [ [ "model" => "isiIndikasi", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "AdaIndikasi" ] ], ], [ "no" => 5, "Kriteria" => "Tata Cara", "keterangan" => [ [ "model" => "isiTatacara", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaTataCara" ] ], ], [ "no" => 6, "Kriteria" => "Tujuan", "keterangan" => [ [ "model" => "isiTujuan", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "AdaTujuan" ] ], ], [ "no" => 7, "Kriteria" => "Risiko", "keterangan" => [ [ "model" => "isiRisiko", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaRisiko" ] ], ], [ "no" => 8, "Kriteria" => "Komplikasi", "keterangan" => [ [ "model" => "isiKomplikasi", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaKomplikasi" ] ], ], [ "no" => 9, "Kriteria" => "Prognosis", "keterangan" => [ [ "model" => "isiPrognosis", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaPrognosis" ] ], ], [ "no" => 10, "Kriteria" => "Alternatif & Risiko", "keterangan" => [ [ "model" => "isiAlternatif", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaAlternatif" ] ], ], [ "no" => '', "Kriteria" => "Lain - Lain", "keterangan" => [ [ "model" => "isiLainnya", "type" => "textArea" ] ], "pilihan" => [ [ "label" => "", "model" => "adaLainnya" ] ], ], ]; @endphp @foreach ($daftarInformasi as $item) @endforeach

NO	JENIS INFORMASI	ISI INFORMASI	Tanda ()
{{ $item['no'] }}	{!! $item['Kriteria'] !!}	@foreach ($item['keterangan'] as $ket) {{ isset($data[$ket['model']]) ? $data[$ket['model']] : '' }} @endforeach	@foreach ($item['pilihan'] as $pil) {{ $pil['label'] }} @endforeach
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi			Tanda Tangan @isset($data['namaPegawai']['label']) {{ isset($data['namaPegawai']['label']) ? $data['namaPegawai']['label'] : '' }}
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya			Tanda tangan @if (isset($data['tandaTanganWali1'])) {{ isset($data['namaTTD']) ? $data['namaTTD'] : '' }} @elseif(isset($data['tanganTanganWali2'])) {{ isset($data['namaWali']) ? $data['namaWali'] : '' }} @endif
*Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah Wali atau Keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya, Nama {{ isset($data['nama']) ? $data['nama'] : '' }}

, Umur {{ isset($data['tanggalLahirWali']) ? \Carbon\Carbon::parse($data['tanggalLahirWali'])->age : ' ' }} Tahun, {{ isset($data['jenisKelamin']) ? $data['jenisKelamin'] : '' }} , Alamat {{ isset($data['alamat']) ? $data['alamat'] : '' }}

dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan {{ isset($data['tindakan']) ? $data['tindakan'] : '' }}

terhadap Saya / {{ isset($data['hubunganPenjamin']['label']) ? $data['hubunganPenjamin']['label'] : ' ' }} Saya* Bernama {{ isset($data['namaPasien']) ? $data['namaPasien'] : ' ' }}, Umur {{ isset($data['tanggalLahirPasien']) ? \Carbon\Carbon::parse($data['tanggalLahirPasien'])->age : ' ' }} Tahun,

{{ isset($data['jenisKelaminPasien']) ? $data['jenisKelaminPasien'] : ' ' }}*, Alamat {{ isset($data['alamatPasien']) ? $data['alamatPasien'] : '' }}

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Garut, Tanggal, {{ \Carbon\Carbon::now()->format('Y-m-d') }}, Pukul {{ \Carbon\Carbon::now()->format('H:i') }} WIB

Yang Menyatakan* Pasien/Keluarga Pasien

@isset($data['tandaTanganDokter']) Pasien

@endisset

Pasien : {{ isset($data['namaPasien']) ? $data['namaPasien'] : '' }}

@isset($data['tandaTanganSaksi2']) Saksi2

@endisset

Keluarga : {{ isset($data['namaSaksi2']) ? $data['namaSaksi2'] : '' }}

Perawat

@isset($data['namaPerawat']['label'])

{{ isset($data['namaPerawat']['label']) ? $data['namaPerawat']['label'] : '' }}

Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)

@isset($data['dokterRawat']['label'])

{{ isset($data['dokterRawat']['label']) ? $data['dokterRawat']['label'] : '' }}

PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS

Saya Memahami perlunya dan manfaat tindakan Hemodialisis yang telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, terhadap resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan Hemodialisis

@foreach ($data['formSaksi'] as $item) @endforeach

Tgl/Jam	Yang Menyatakan Persetujuan	TANDA TANGAN
		Pihak Pasien	Pihak Rumah Sakit
{{ isset($item['tanggalSaksi']) ? date('d-m-Y H:i', strtotime($item['tanggalSaksi'])) : '' }}	{{ isset($item['saksi1Persetujuan1']) ? $item['saksi1Persetujuan1'] : '' }}	@isset($item['ttdSaksi1Persetujuan']) @endisset	@isset($item['saksi2Persetujuan']['label']) @endisset