@yield('title')

@yield('page-style') @php use Carbon\Carbon; $imgDefault = 'data:image/png;base64,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'; @endphp

UPT. RSUD BALI MANDARA

RM.5/SIR/00

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UPT RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

Nama	:	{{ $pasien['namapasien'] }}
Tgl Lahir	:	{{ $pasien['tgllahir'] }}
No. RM	:	{{ $pasien['nocm'] }}

Tanggal MRS(Isi tgl/bln/thn)
{{ isset($data['tglMRS']) ? Carbon::parse($data['tglMRS'])->translatedFormat('d F Y') : '-' }}

Lama Opr(Isi tgl/bln/thn)
Isi jam/Mnt
{{ isset($data['lamaOperasi']) ? ($data['lamaOperasi']) : '-' }}

Operasi Krn Trauma
Ya Tidak

Prosedur Operasi
Sectio Caesaria
Appendictomy
Abdominal hysterectomy
ORIF
Explorasi CBD
{{ isset($data['lainLainDetail_PO']) ? ($data['lainLainDetail_PO']) : '..................' }}

Multiprosedur dgn insisi yg sama
Ya Tidak

Tanggal Operasi
{{ isset($data['tglOperasi']) ? Carbon::parse($data['tglOperasi'])->translatedFormat('d F Y') : '-' }}

Jenis Operasi
Elektif Darurat

Jenis Operasi
1 2 3 4 5

ASA Score
1 2 3 4 5

Berat Badan
{{ isset($data['beratBadan']) ? ($data['beratBadan']) : '-' }}

Kualifikasi Dokter Bedah
Spesialis Associate Specialist
Konsultan {{ isset($data['lainLainDetail_KDB']) ? ($data['lainLainDetail_KDB']) : '................' }}

Diagnosa :
{{ isset($data['diagnosa']) ? ($data['diagnosa']) : '-' }}

Klasifikasi Luka
Bersih Terkontaminasi
Bersih Terkontaminasi Kotor

PRE OP

Suhu Pasien
≥ 38°C < 38°C

Suhu Pasien
{{ isset($data['albumin']) ? ($data['albumin']) : '.............' }}g/dl

Gula Darah
200' ? 'checked' : '' }} /> > 200 ≤ 200

Steroid Jangka Panjang
Ya Tidak

Penyakit Infeksi Lain
Infeksi Kulit Infeksi Mulut/Gigi
Infeksi Mata Infeksi THT
Infeksi Paru Infeksi GI Tract
{{ isset($data['lainLainDetail_PIL']) ? ($data['lainLainDetail_PIL']) : '.............' }}

Merokok
Ya Tidak

Penyakit Saat Ini
DM GGK Sepsis
Hipertensi NA {{ isset($data['lainLainDetail_PSI']) ? ($data['lainLainDetail_PSI']) : '.............' }}

Radioterapi Sebelumnya
Ya Tidak

Screening MRSA
Ya Tidak
Hasil: (+)/(-)

Pencukuran
Clipper
Silet
NA

Waktu Pencukuran
Pukul:{{ isset($data['waktuPencukuran']) ? Carbon::parse($data['waktuPencukuran'])->translatedFormat('H i') : '-' }}

Mandi Sebelum Operasi
Chlorhexidine bodywash
Sabun Lain NA

Profilaksis
Ya Nama Obat:{{ isset($data['namaObat_Profilaksis']) ? ($data['namaObat_Profilaksis']) : '.............' }}
Dosis:{{ isset($data['dosis_Profilaksis']) ? ($data['dosis_Profilaksis']) : '.............' }} Diberikan Jam:{{ isset($data['diberikanJam']) ? Carbon::parse($data['diberikanJam'])->translatedFormat('H i') : '-' }}
Tidak

Mechanical Bowel
Ya Tidak

ASA Scoring :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi.
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan.
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam. aktivitas.

4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa.
5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.

Perawat Pre OP
@if (isset($data['TTDPerawatPreOP']) && $data['TTDPerawatPreOP'] != $imgDefault)

@else
@if(isset($data['perawatPreOP']['label']))

@endif @endif
{{ isset($data['perawatPreOP']['label']) ? $data['perawatPreOP']['label'] : '-' }}

Perawat Intra OP
@if (isset($data['TTDPerawatIntraOP']) && $data['TTDPerawatIntraOP'] != $imgDefault)

@else
@if(isset($data['perawatIntraOP']['label']))

@endif @endif
{{ isset($data['perawatIntraOP']['label']) ? $data['perawatIntraOP']['label'] : '-' }}

DURANTE OP

Sirkulasi Udara OK
{{ isset($data['sirkulasiUdaraOK']) ? $data['sirkulasiUdaraOK'] : '..............' }}x/jam

Kondisi Pintu OK
Baik Tidak

Kelembaban Ruang OK
{{ isset($data['kelembapanRuangOK']) ? $data['kelembapanRuangOK'] : '..............' }}

Antibiotik Tambahan Saat Op
Ya Nama Obat:{{ isset($data['namaObat_ATSOP']) ? ($data['namaObat_ATSOP']) : '.............' }}
Dosis:{{ isset($data['dosis_ATSOP']) ? ($data['dosis_ATSOP']) : '.............' }} Diberikan Jam:{{ isset($data['diberikanJam_ATSOP']) ? Carbon::parse($data['diberikanJam_ATSOP'])->translatedFormat('H i') : '-' }}
Tidak

Disinfeksi Kulit
Chlorhexidine Alkohol 70%
Povidone iodine {{ isset($data['lainLainDetail_DK']) ? $data['lainLainDetail_DK'] : '..............' }}

Tekanan Udara
(+) (-)

Jamur AC
(+) (-)

Drain
Ya, Jenis{{ isset($data['drainJenis']) ? ($data['drainJenis']) : '.............' }} NA

Suhu Ruang
{{ isset($data['suhuRuang']) ? $data['suhuRuang'] : '..............' }}^oC

Implant
Ya, Jenis{{ isset($data['implantJenis']) ? ($data['implantJenis']) : '.............' }} NA
Sterilisasi CSSD : Ya Tidak

Jumlah Staf
{{ isset($data['jumlahStaf']) ? $data['jumlahStaf'] : '..............' }}Orang

Indikator Instrumen/Alat Steril
Internal External
Tidak ada

@foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach @foreach ($data['details'] as $item) @endforeach

POST OP

Post Op hari ke-

Beri tanda "✔" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala

Keterangan (Isi info penting / Beri tanda ) ✔

Rawat Luka

{{ isset($item['rawatLuka']) ? ($item['rawatLuka'] == '✔' ? '✔' : ($item['rawatLuka'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Dressing : Transparan

{{ isset($item['dressingTransparan']) ? ($item['dressingTransparan'] == '✔' ? '✔' : ($item['dressingTransparan'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Hypavix

{{ isset($item['hypavix']) ? ($item['hypavix'] == '✔' ? '✔' : ($item['hypavix'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Buang cairan/membuka drain

{{ isset($item['buangCairan']) ? ($item['buangCairan'] == '✔' ? '✔' : ($item['buangCairan'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Drain : Tertutup Terbuka

Aff drain

{{ isset($item['affDrain']) ? ($item['affDrain'] == '✔' ? '✔' : ($item['affDrain'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Aff OLeh : Perawat Dokter

Angkat Jahitan

{{ isset($item['angkatJahitan']) ? ($item['angkatJahitan'] == '✔' ? '✔' : ($item['hypavix'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketAngkatJahitan']) ? $data['ketAngkatJahitan'] : ' ' }}

Antibiotik

{{ isset($item['antibiotik']) ? ($item['antibiotik'] == '✔' ? '✔' : ($item['hypavix'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketAntibiotik']) ? $data['ketAntibiotik'] : ' ' }}

Keluar RS

{{ isset($item['keluarRS']) ? ($item['keluarRS'] == '✔' ? '✔' : ($item['hypavix'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Kontrol poli

{{ isset($item['kontrolPoli']) ? ($item['kontrolPoli'] == '✔' ? '✔' : ($item['hypavix'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketKontrolPoli']) ? $data['ketKontrolPoli'] : ' ' }}

Indetifikasi IDO

{{ isset($item['indetifikasiIDO']) ? ($item['indetifikasiIDO'] == '✔' ? '✔' : ($item['indetifikasiIDO'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketIndetifikasiIDO']) ? $data['ketIndetifikasiIDO'] : ' ' }}

Nyeri lokal dan sakit

{{ isset($item['nyeriLokal']) ? ($item['nyeriLokal'] == '✔' ? '✔' : ($item['nyeriLokal'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketNyeriLokal']) ? $data['ketNyeriLokal'] : ' ' }}

Demam (≥ 38°C)

{{ isset($item['demam']) ? ($item['demam'] == '✔' ? '✔' : ($item['demam'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Kemerahan

{{ isset($item['kemerahan']) ? ($item['kemerahan'] == '✔' ? '✔' : ($item['kemerahan'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Bengkak terlokalisir

{{ isset($item['bengkak']) ? ($item['bengkak'] == '✔' ? '✔' : ($item['bengkak'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Kuman pada kultur pus

{{ isset($item['kumanPadaKultur']) ? ($item['kumanPadaKultur'] == '✔' ? '✔' : ($item['kumanPadaKultur'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Ada abses saat re-operasi

{{ isset($item['adaAbses']) ? ($item['adaAbses'] == '✔' ? '✔' : ($item['adaAbses'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

Diagnosa Dokter : IDO

{{ isset($item['diagnosaDokter']) ? ($item['diagnosaDokter'] == '✔' ? '✔' : ($item['diagnosaDokter'] == '0' ? '0' : '')) : '' }}

{{ isset($data['ketDiagnosaDokter']) ? $data['ketDiagnosaDokter'] : ' ' }}

BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Jenis Lokasi Infeksi
Superfisial Organ/Rongga
Dalam (Fascia/Otot)

Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
Sal Gastrointestinal Intra-Abdomina Sendi/Bursa Vaginal Cuff
Sal.genital perempuan Endokardium Peri/miokradium {{ isset($data['lainLainDetail_LSUIOR']) ? $data['lainLainDetail_LSUIOR'] : '..............' }}

Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius,
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring.

3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
infeksi atau perforasi viseral.

Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan. Jika px kontrol ke poliklinik, diisi oleh perawat poliklinik
4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) di masing-masing unit

Dokter DPJP/PPI
@if (isset($data['TTDDokterDPJP']) && $data['TTDDokterDPJP'] != $imgDefault)

@else
@if(isset($data['dokterDPJP']['label']))

@endif @endif
{{ isset($data['dokterDPJP']['label']) ? $data['dokterDPJP']['label'] : '-' }}

IPCN
@if (isset($data['TTDIPCN']) && $data['TTDIPCN'] != $imgDefault)

@else
@if(isset($data['ipcn']))

@endif @endif
{{ isset($data['ipcn']) ? $data['ipcn'] : '-' }}

@foreach (array_chunk($fotopendukung->toArray(), 3) as $groupIndex => $group) @if ($groupIndex > 0 && $groupIndex % 2 == 0) @endif @foreach ($group as $d) @php $url = storage_path('app/public/' . $d['file']); @endphp @endforeach @endforeach


{{ $d['nama'] }}