@extends('template.head-emr') @section('title', 'EMR') @section('about', 'ASESMEN KEPERAWATAN IGD') @section('content')
A. ASESMEN
Respon Time : {{ isset($data['ResponTime']) ? $data['ResponTime'] : '-' }}
Hari/Tanggal : {{ isset($data['waktuPemeriksaan']) ? $hari : '-' }}
Jam Periksa : {{ isset($data['waktuPemeriksaan']) ? date('H:m:s', strtotime($data['waktuPemeriksaan'])) : '-' }}
Jenis Kasus
Trauma Non-Trauma Anak
Transportasi ke IGD
Datang Sendiri Ambulance Rujukan Dari {{ isset($data['asalRujukan']) ? $data['asalRujukan'] : '' }}
Auto Anamnesa Allo Anamnesa {{ isset($data['diantar']) ? $data['diantar'] : '' }}
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : {{ isset($data['keluhanUtama']) ? $data['keluhanUtama'] : '-' }}
Keluhan saat ini : {{ isset($data['keluhanSaatIni']) ? $data['keluhanSaatIni'] : '-' }}
Riwayat penyakit dahulu : {{ isset($data['riwayatPenyakit']) ? $data['riwayatPenyakit'] : '-' }}
Riwayat Alergi
Tidak Ya
Riwayat Penggunaan Obat-obatan : {{ isset($data['riwayatObatObatan']) ? $data['riwayatObatObatan'] : '-' }}
GCS
E : 1 2 3 4
M : 1 2 3 4 5 6
V : 1 2 3 4 5
Jumlah Total : {{ isset($data['totalKesadaran']) ? $data['totalKesadaran'] : '-' }}
Keterangan
CMC (14-15) Apatis (12-13) Somnolen (10-11)
Delirium (7-9) Stupor (4-6) Koma ( <= 3)
Keadaan Umum
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
Tanda tanda vital
TD : {{ isset($data['tekananDarah']) ? $data['tekananDarah'] : '-' }} mmHg RR : {{ isset($data['RR']) ? $data['RR'] : '-' }} x/min HR : {{ isset($data['nadi']) ? $data['nadi'] : '-' }} Suhu : {{ isset($data['suhu']) ? $data['suhu'] : '-' }} C
SPO2 : {{ isset($data['SPO2']) ? $data['SPO2'] : '-' }} TB : {{ isset($data['tinggiBadan']) ? $data['tinggiBadan'] : '-' }} Cm BB : {{ isset($data['beratBadan']) ? $data['beratBadan'] : '-' }} Kg LP : {{ isset($data['lingkarPerut']) ? $data['lingkarPerut'] : '-' }}
B. PENGKAJIAN NYERI
VAS
Score
0 = Tidak Nyeri 1 - 3 = Nyeri Ringan 4 - 6 = Nyeri Sedang 6 ? 'checked' : '' }} /> 7 - 10 = Nyeri Berat
Kualitas Nyeri
Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas/Terbakar Lainnya {{ isset($data['kualitasLainnya']) ? $data['kualitasLainnya'] : '' }}
Menjalar
Tidak Ya, ke {{ isset($data['keteranganMenjalar']) ? $data['keteranganMenjalar'] : '' }}
Frekuensi Nyeri
Jarang Hilang/Timbul Terus menerus
C. SKALA RISIKO JATUH
1.Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak seimbang(sempoyongan/limbung) ?
Ya Tidak
2.Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak
3.Hasil
Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
Risiko rendah-sedang (ditemukan a dan b)
D. SKRINING GIZI AWAL
RISIKO NUTRISIONAL
Malnutrition Screening Tools (MST)
1.Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?
a. Tidak POIN = 0 b. Tidak Yakin POIN = 2
c. Ya, 1-5 Kg POIN = 1 6-10 Kg POIN = 2
11-15 Kg POIN = 3 15 Kg' ? 'checked' : '' }} /> > 15 Kg POIN = 4
2.Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan ?
Tidak POIN = 0 Ya POIN = 1
TOTAL SCORE : {{ isset($data['totalNilaiMST']) ? $data['totalNilaiMST'] : '-' }}
Keterangan
Skor 0 - 1 :tidak beresiko Skor 2 - 3 :berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisen) Skor > 4 :Malnutrisi (Asuhan Gizi oleh Dietisen)
E. STATUS PSIKOLOGIS
Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak ada gejala
F. PENGKAJIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
A. Kemampuan dan Kemauan Edukasi
Nama Panggilan : {{ isset($data['namaPanggilan']) ? $data['namaPanggilan'] : '' }}
Agama : {{ isset($data['agama']) ? $data['agama'] : '' }}
Nilai-nilai yang dianut : {{ isset($data['nilaiYangdianut']) ? $data['nilaiYangdianut'] : '' }}
Pendidikan : {{ isset($data['pendidikan']) ? $data['pendidikan'] : '' }}
Kesulitan Komunikasi
Tidak ada Ada, Jelaskan {{ isset($data['ketKesulitanKomunikasi']) ? $data['ketKesulitanKomunikasi'] : '' }}
Bahasa yang dipakai
Indonesia Mandarin Inggris Lainnya {{ isset($data['ketBahasa']) ? $data['ketBahasa'] : '' }}
Penterjemah
Perlu Tidak Perlu Lainnya {{ isset($data['ketPenterjemah']) ? $data['ketPenterjemah'] : '' }}
Identifikasi dan berikan tanda (V) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi
Tidak ada hambatan edukasi Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran
Gangguan emosional Gangguan proses pikir Hambatan bahasa
Kemampuan membaca Motivasi belajar Batas jasmani dan kognitif
Hambatan lainnya {{ isset($data['keteranganHambatan']) ? $data['keteranganHambatan'] : '' }}
Kesediaan pasien / keluarga* untuk menerima informasi yang diberikan
Ya Tidak
B. Kebutuhan Edukasi
Program Edukasi/Bidang Disiplin
Kondisi medis dan diagnosa/Medis Rencana pengobatan/Medis
Penggunaan alat medis/Keperawatan Penggunaan obat secara aman dan efektif/Farmasi
Rencana perawatan/Keperawatan Manajemen nyeri/Keperawatan
Perawatan luka/Keperawatan Diet atau nutrisi/Dokter Gizi Ahli Gizi
Interaksi obat dan makanan/Farmasi Teknik rehabilitasi/Rehabilitasi Medis
Pengisian inform consent/Keperawatan Teknik cuci tangan/Keperawatan
Edukasi Resiko Jatuh/Keperawatan Perawatan lanjutan setelah pasien pulang/Keperawatan
Edukasi lainnya : {{ isset($data['keterangankebutuhanEdukasi']) ? $data['keterangankebutuhanEdukasi'] : '' }}
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
Penurunan curah jantung Perfusi jaringan perifer tidak efektif Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Gangguan ventilasi spontan Bersihkan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas Nyeri akut Nyeri Kronik
Kekurangan volume cairan Kelebihan volume cairan Mual
Hipertermia Hipotermia Kerusakan integritas kulit
Diare Konstipasi Ansietas
Kurang Pengetahuan Hiperglikemi Hipoglikemi
{{ isset($data['keteranganmasalahKeperawatan']) ? $data['keteranganmasalahKeperawatan'] : '' }}
Rencana
A. Mandiri
{{-- --}}
Head tilt Chin lift Jaw trust
Posisikan pasien Kaji airway,breathing,circulatiion dan disability Kaji nyeri
Kaji tingkat kecemasan/ansietas Lakukan resusitasi jantung paru Lakukan penghisapan sekret
Lakukan perawatan luka Pantau intake-output cairan Pasangan restrain (bila diperlukan)
Beri minum air hangat Libatkan keluarga dalam perencanaan Manajemen nyeri
Pasang bed site monitor Pasangan Orophraingeal Airway Pasang bidai
Membersihkan luka
H. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN DI IGD
@if (isset($data['details'])) @foreach ($data['details'] as $cek) @endforeach @else @endif
Tgl / Jam Tindakan Petugas Pelaksana
{{ date('d-m-Y', strtotime($cek['tgl'])) }} {{ $cek['tindakan'] }} {{ $cek['dokterRawatBersama']['label'] }}
Tidak ada data
Kondisi Pasien Saat Keluar IGD
Membaik Memburuk Kritis Meninggal Stabil
Tindak Lanjut
Pulang Rawat Inap Rujuk Pulang Paksa
Saat Pasien Keluar Pindah Ke Ruangan:
Pukul : {{ isset($data['tanggalPasienKeluar']) ? date('h:m:s', strtotime($data['tanggalPasienKeluar'])) : '-' }}
I. Kondisi Masalah : {{ isset($data['kondisiMasalah']) ? $data['kondisiMasalah'] : '-' }}
II. Tingkat Kesadaran : {{ isset($data['tingkatKesadaran']) ? $data['tingkatKesadaran'] : '-' }}
GCS
E : 1 2 3 4
M : 1 2 3 4 5 6
V : 1 2 3 4 5
Jumlah Total : {{ isset($data['totalKesadaran']) ? $data['totalKesadaran'] : '-' }}
Keterangan
CMC(14-15) Apatis(12-13) Somnolen (10-11)
Delirium (7-9) Stupor(4-6) Koma ( < 3)
III.
HR : {{ isset($data['nadi']) ? $data['nadi'] : '-' }} RR : {{ isset($data['pernapasan']) ? $data['pernapasan'] : '-' }} SPO2 : {{ isset($data['spo2']) ? $data['spo2'] : '-' }} Suhu : {{ isset($data['suhu']) ? $data['suhu'] : '-' }} TD : {{ isset($data['tekananDarah']) ? $data['tekananDarah'] : '-' }}
Serah Terima Dokumen Penunjang
Dokumen yang diserahterimakan Keterangan
1.EKG Ada Tidak {{ isset($data['ketDokumenEKG']) ? $data['ketDokumenEKG'] : '-' }}
2.Radiologi Ada Tidak {{ isset($data['ketDokumenRadiologi']) ? $data['ketDokumenRadiologi'] : '-' }}
3.Laboratorium Ada Tidak {{ isset($data['ketDokumenLaboratorium']) ? $data['ketDokumenLaboratorium'] : '-' }}
4.Rujukan Ada Tidak {{ isset($data['ketDokumenRujukan']) ? $data['ketDokumenRujukan'] : '-' }}
5.Lain-lain {{ isset($data['ketLainlain']) ? $data['ketLainlain'] : '-' }} {{ isset($data['ketLainLainnya']) ? $data['ketLainLainnya'] : '-' }}
Jam Keluar IGD : {{ isset($data['jamKeluarIGD']) ? date('d-m-Y - H:m:s', strtotime($data['jamKeluarIGD'])) : '-' }}
Penangung jawab pasien : {{ isset($data['penangungJawab']) ? $data['penangungJawab']['label'] : '-' }}
@endsection