HIGEA

PT HIGEA Medika Insura Solusi Indonesia
Plaza Mutiara LT. 8,
Jl. Lingkar Mega Kuningan,
Jakarta Selatan 12950
Contact us: enquiry@higea.id
Phone: 021-50927326

FORMULIR CLAIM ASURANSI KESEHATAN – MEDICAL INSURANCE CLAIM FORM

DATA PESERTA / MEMBER DATA (diisi oleh tertanggung atau karyawan/fill by the insured/employee)

Asuransi/Insurance :

Nama Perusahaan/Company Name :

No Polis/Policy Number :

No Peserta/Member Number :

Tanggal Lahir/Date of Birth :

Jenis Kelamin/Gender :

Nama Peserta/Member Name :

Tanggal lahir/Date of Birth :

Jenis Kelamin/Gender :

Nama Karyawan/Employee Name :

Suami/Husband

Istri/Wifi

Anak/Child

Saya, tertanggung/karyawan, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya tertanggung/karyawan, dengan ini memberi kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum, rumah sakit atau klinik, dengan siapa tertanggung telah diperiksa atau dirawat, untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit tertanggung termasuk data medis terdahulu kepada HIGEA sebagai pihak ketiga yang ditunjuk secara sah oleh asuransi saya sebagai administrator.

I, the insured/employee, hereby declare that the above information is complete and correct without any coercion from any party. I, the insured/employee, hereby authorize the specialist doctor, general practitioner, hospital or clinic, with whom the insured has been examined or treated, to provide complete information regarding the condition/illness of the insured including previous medical data to Higea as a third party appointed by appointment valid by my insurance as an administrator.

Ditandatangani di/Signed at ………………………………..., Tanggal/Date : ……/……../20…

(Tanda tangan dan Nama tertanggung/karyawan / signature and name of the insured/employee)

RESUME MEDIS/MEDICAL RESUME (diisi oleh dokter yang merawat/should be filled by attending physician)
Nama dokter/doctor name :	Nama Rumah Sakit atau Klinik/Hospital or Clinic Name :	No Telp/
Alamat/Address :
Anamnesa/Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik/Physical Examination :
Rencana Terapi/Treatment Plan :
Diagnosa/Diagnose :

Saya, dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar. I, the treating doctor, hereby declare that the above information is complete and correct

Ditandatangani di/Signed at ………………………………..., Tanggal/Date : ……/……../20…

(Tanda tangan, Nama dokter dan cap RS/Clinic/signature,doctor name and Hospital/Clinic Stamp)