HIGEA

PT HIGEA Medika Insura Solusi Indonesia
Plaza Mutiara LT. 8,
Jl. Lingkar Mega Kuningan,
Jakarta Selatan 12950
Contact us: enquiry@higea.id
Phone: 021-50927326

Saya _________________________Pasien, dengan ini menyatakan bahwa HIGEA (PT HIGEA Medika Insura Solusi Indonesia) adalah sebagai klaim administrator resmi dari asuransi saya.

I ______________________________Patient, hereby declare that HIGEA (PT HIGEA Medika Insura Solusi Indonesia) is the official claims administrator of my insurance.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka bersama ini saya __________________________________Pasien menyatakan hal-hal sebagai berikut : In connection with the above, I _________________________________________Patient hereby consents to the following:

Saya menjamin bahwa nama yang tercantum dalam kartu kesehatan saya sudah benar dan sesuai dengan nama saya yang tercantum dalam no polis pada asuransi saya, oleh karena itu saya berhak atas pertanggungan untuk biaya medis yang memenuhi syarat untuk perawatan saya dan sesuai dengan ketentuan asuransi saya. Saya dengan ini mengizinkan dan menyetujui HIGEA, sebagai klaim administrator yang ditunjuk untuk mendapatkan informasi medis saya dari rumah sakit/klinik dan pihak ketiga mana pun untuk menilai kelayakan biaya pengobatan atas perawatan saya.

I confirm that I have verified the name listed on my medical card is correct and it matches with my name on my Insurance Policy Number as above, therefore I am entitled to coverage for eligible medical expenses incurred for my treatment and in accordance with my Insurance policy .I hereby consent and consent to HIGEA, as the appointed administrator claims to obtain my medical information from the hospital/clinic and any third parties to assess the feasibility of medical expenses for my treatment.

Saya menerima bahwa kesalahan atau kelalaian sehubungan dengan item no. 1, baik disengaja atau tidak, maka HIGEA secara otomatis dapat membatalkan surat jaminan yang berlaku, dan saya sendiri yangakan bertanggung jawab atas semua biaya medis yang dikeluarkan untuk perawatan tersebut, tanpa mengikut sertakan HIGEA atau Perusahaan asuransi saya apabila ada kelalaian atau penyalahgunaan dari klaim saya.

I accept that an error,mistake or omission in respect to item no. 1, whether intentional or not, may cause to automatically cancel any applicable Letter of Guarantee, and I alone will be responsible for all medical expensesincurred for treatmen, without including HIGEA or my insurance company if there is negligence or misuse of my claim.

Saya setuju untuk bertanggung jawab atas semua biaya medis yang dikeluarkan untuk perawatan saya, meskipun HIGEA sudah mengeluarkan Surat Jaminan, jika perawatan tersebut dikecualikan sesuai dengan Ketentuan Polis Insurance ATAU jika perawataan saya dinyatakan tidak memenuhi syarat oleh HIGEA sesuai dengan ketentuan dalam polis Insurance saya. I agree that I am responsible for all medical expenses incurred for treatment, even if HIGEA already issued a Letter ofGuarantee if said treatment is excluded as per my Insurance Policy OR is determined ineligible by HIGEA in accordance with my Insurance Policy.

Saya setuju untuk membayar seluruh biaya yang melebihi batas ketentuan manfaat kesehatan yang telah ditetapkan dalam polis secara langsung ke Rumah sakit/klinik, dan setuju untuk bertanggung jawab melunasi pembayaran apabila dikemudian hari (setelah pulang dari RS) terdapat selisih biaya yang belum terselesaikan di Rumah sakit/klinik, yang dikarenakan adanya revisi biaya ataupun perhitungan. I hereby agree to pay all costs that exceeds the health insurance benefits stipulated in the policy directly to the hospital, and agree to be responsible for the payment if at later time (after returning from the hospital) there is a difference in costs incurred unresolved at the hospital due to a revision of the costs or calculations).

Saya telah membaca dan memahami semua instruksi di atas dan menandatangani secara bebas dan sukarela. I have read and understood all the instructions above and sign freely and voluntarily

Saya telah membaca dan memahami semua instruksi di atas dan menandatangani secara bebas dan sukarela. I have read and understood all the instructions above and sign freely and voluntarily

Tanda tangan pasien (tertanggung) atau perwakilan resmi

Patient signature (insured) or authorized representative