PEMERINTAH PROVINSI BALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA Jalan ByPass Ngurah Rai No.548 Sanur,Garut-Bali No.Telp : (0361) 4490566, E-mail : rsud.balimandara@gmail.com
FORMULIR PERMINTAAN DARAH / BLOOD TRANSFUSION ORDER FORM
ID BDRS BORS ID		Tanggal & Jam Diterima Received Date & Time		Petugas Penerima Received By
Cara Bayar Payment	BPJS Offical Health Insurance	JKBM Balinese Health Insurance	IKS Join Cooperation Insurance	Umum Public	Lainnya Other
No. CM/RM Medical Record Name	20.30.21		PERHATIAN / ATTENTION - Harap diisi dengan jelas, jika tidak lengkap akan dikembalikan Please fill in thoroughly, if not completed we will return to completion - Beri tanda centang pada kotak () yang dimaksud Give check mark for your option - Setiap permintaan darah harus disertai contoh darah EDTA 3 ml every blood transfusion request must be have 3 ml EDTA blood - Nama dan identitas pasien pada formulir dan contoh darahnya harus sama Name and other patient identity in form and blood sample must match - Sebelum transfusi, cocokan etiket pada kantong darah dengan labelnya dan disertakan dengan identitas pasien yang akan ditransfusi, bila ada ketidakkecocokan segera kembalikan ke Bank Darah RSUD Bali Mandara Before transfusion, please check if patient identity and the blood label is match, if unmatch please return to blood bank RSUD Bali Mandara
Nama Pasien Patient Name	Alif	Kelamin : Perempuan Sex
Tanggal Lahir Date of Birth	11 April 2098	Umur : 98 Tahun Age
Alamat Pasien Patient Address	Jl. Kuningan
Rumah Sakit Hospital	RSUD Bali Mandara
Bagian Departement/Division	Rawat Jalan	Kelas : VIP Class : VIP
Ruangan Ward	Bank Darah	Kelas : VIP Class : VIP
Dokter yang Meminta Doctor Rquest	dr. Nisa Nabila		HARAP DIBERIKAN DARAH KINDLY PROVIDE BLOOD
Tanggal Permintaan Date of Requesting	25 November 2076		Golongan Darah : A / B / 0 / AB / ? Blood Type :		RHESUS : + / -
Diagnosa Indication of Transfusion	Warna darah merah		Darah Lengkap (Segar, Simpan) Whole Blood (Fresh Blood, Store Blood)		Kantong Bag
Alasan Transfusi Reason of Transfusion	Warna darah merah		Sel Darah Merah Pekat Packed Red Cell		Kantong Bag
Kadar Hemoglobin Hemoglobin Concentration	100%		Sel Darah Merah Dicuci Washed Red Cell		Kantong Bag
Reaksi Transfusi Reason of Transfusion	Ya/Tidak Yes/No	Gejala-gejala Sign & symptom	Buffycoat		Kantong Bag
Khusus Wanita Female Patient Only	1. Jumlah kehamilan sebelumnya Preview of Pregnant		Trombosit Konsentrat Trombocyte Concentrate		Kantong Bag
	2. Pernah Abortus? Had an abortion	Ya/Tidak Yes/No	Plasma Kaya Trombosit Trombocyte Concentrate		Kantong Bag
Jenis Permintaan Darah Bllod Order Priority	Biasa Reguler Siap Pakai Prepared when use Cadangan For Reserve Cito Emergency		Plasma Plasma	Plasma Cair / Liquid Plasma	Kantong Bag
				Plasma Segar / Fresh Liquid	Kantong Bag
				Plasma Segar Beku / Fresh Frozen Plasma	Kantong Bag
		Petugas yang mengambil Contoh Darah Nurse Taking The Blood Sample Nama & Tanda tangan Name and sign		Dokter yang Meminta Doctor Requesting Nama, Tandan tangan, & Stampel RS Name, Sign, and Hospital Stamp
DIISI OLEH PETUGAS BANK DARAH RSUD BALI MANDARA (FILLED BY BLOOD BANK STAFF RSUD BALI MANDARA)
Nama Pasien : Alif Patient Name :		Golongan Darah Blood Type		Catatan : Note :
Tanggal Lahir : Date of Birth :		ABO	Rhesus
No. Rekam Medis : Medical Record Number :
ID BDRS / Blood Bank ID
No No No. Reg Reg Number Jenis Darah Blood Component Golongan Darah Blood Type Hasil Uji Cocok Serasi Crossmatch Result Analis Pemeriksa Blood Bank Examiner Keluar Out Petugas BDRS Blood Bank Staff Petugas Yang Mengambil ABO Rhesus Major Minor Auto Control Nama Tanggal Jam Tanggal Jam Nama Paraf Nama Paraf