@if (stripos(\Request::url(), 'localhost') !== false || stripos(\Request::url(), '127.0.0.1') !== false) @else @endif {{-- @if ((isset($res['pdf']) && $res['pdf']) || (isset($res['storage']) && $res['storage'])) @else @endif --}} @stack('style')
@if (stripos(\Request::url(), 'localhost') !== false || stripos(\Request::url(), '127.0.0.1') !== false) @else @endif
{{$dataReport['profile']->namapemerintahan}}
{{$dataReport['profile']->reportdisplay}}
{{$dataReport['profile']->namalengkap}}
{{$dataReport['profile']->alamatlengkap}}. Tlp{{$dataReport['profile']->fixedphone}}, Fax{{$dataReport['profile']->faksimile}}
Email : {{$dataReport['profile']->alamatemail}}
{{-- --}}
{{ $profile->website}}Data Umum Pasien
Nomor RM : {{ $dataReport['identitas']->nocm }}
Tanggal Pendaftaran : {{ date('d-m-Y', strtotime($dataReport['identitas']->tglregistrasi)) }}
Jam : {{ date('H:i', strtotime($dataReport['identitas']->tglregistrasi)) }}
Nama Pasien : {{ $dataReport['identitas']->namapasien }}
Ruang Rawat : {{ $dataReport['identitas']->namaruangan }}
Pendaftaran Rawat Inap
Pernah di rawat di RS sebelumnya : Tidak Ya , Rawat di
Dikirim / rujuk dari : {{ $dataReport['identitas']->asalrujukan }}
Nama Pasien : {{ $dataReport['identitas']->namapasien }}
Nama Keluarga / Marga : {{ isset($dataReport['identitas']->namakeluarga) ? $dataReport['identitas']->namakeluarga : '' }}
Jenis Kelamin : jkid == 1 ? 'checked' : '' }} /> Laki jkid == 2 ? 'checked' : '' }} /> Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : {{ $dataReport['identitas']->tempatlahir }} / {{ date('d-m-Y', strtotime($dataReport['identitas']->tgllahir)) }}
Umur : {{ $dataReport['identitas']->tahun }}
Agama : agama == 'ISLAM' ? 'checked' : '' }} /> Islam agama == 'KRISTEN PROTESTAN' ? 'checked' : '' }} /> Kristen Protestan agama == 'KRISTEN KATOLIK' ? 'checked' : '' }} /> Khatolik agama == 'HINDU' ? 'checked' : '' }} /> Hindu agama == 'BUDHA' ? 'checked' : '' }} /> Budha agama == 'LAIN-LAIN' ? 'checked' : '' }} /> Lain-lain
Alamat Tempat Tinggal : {{isset($dataReport['identitas']->alamatlengkap) ? $dataReport['identitas']->alamatlengkap : '' }}
Alamat KTP : {{-- --}}
Jl {{ isset($dataReport['identitas']->alamatlengkap) ? $dataReport['identitas']->alamatlengkap : '' }} No : RT/RW : {{ $dataReport['identitas']->rtrw }}
Kelurahan / Kecamatan : {{ $dataReport['identitas']->namadesakelurahan }} / {{ $dataReport['identitas']->namakecamatan }}
Kota / Kode Post : {{ isset($dataReport['identitas']->namakotakabupaten) ? $dataReport['identitas']->namakotakabupaten : '' }} / {{ isset($dataReport['identitas']->kodepos) ? $dataReport['identitas']->kodepos : '' }}
Telepon / HP : {{ isset($dataReport['identitas']->nohp) ? $dataReport['identitas']->nohp : $dataReport['identitas']->notelepon }}
Suku / Bangsa / Notion : {{ isset($dataReport['identitas']->suku) ? $dataReport['identitas']->suku : '-' }} / {{isset($dataReport['identitas']->kebangsaan) ? $dataReport['identitas']->kebangsaan : ''}}
Pendidikan :
objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 0 ? 'checked' : '' }} /> Tidak Sekolah objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 17 ? 'checked' : '' }} /> Belum Sekolah objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 1 ? 'checked' : '' }} /> TK objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 2 ? 'checked' : '' }} /> SD objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 3 ? 'checked' : '' }} /> SLTP objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 4 ? 'checked' : '' }} /> SLTA
objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 24 ? 'checked' : '' }} /> Akademi objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 9 ? 'checked' : '' }} /> S1 objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 10 ? 'checked' : '' }} /> S2 objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 11 ? 'checked' : '' }} /> S3
Pekerjaan : {{ isset($dataReport['identitas']->pekerjaan) ? $dataReport['identitas']->pekerjaan : '' }}
Status Perkawinan : statuskawinid) && $dataReport['identitas']->statuskawinid == 1 ? 'checked' : '' }} /> Belum Kawin statuskawinid) && $dataReport['identitas']->statuskawinid == 2 ? 'checked' : '' }} /> Kawin statuskawinid) && $dataReport['identitas']->statuskawinid == 3 ? 'checked' : '' }} /> Janda statuskawinid) && $dataReport['identitas']->statuskawinid == 4 ? 'checked' : '' }} /> Duda
Bahasa yang Digunakan : {{ isset($dataReport['identitas']->bahasa) ? $dataReport['identitas']->bahasa : '' }} Perlu Penerjemah {{ isset($dataReport['identitas']->bantuanpenerjemah) ? $dataReport['identitas']->bantuanpenerjemah : '' }}
Apakah memerlukan pelayanan / bimbingan rohani selama dirawat : bantuanpelayanan) && $dataReport['identitas']->bantuanpelayanan == 'Tidak' ? 'checked' : '' }} /> Tidak bantuanpelayanan) && $dataReport['identitas']->bantuanpelayanan == 'Ya' ? 'checked' : '' }} /> Ya
Apakah selama dirawat ada keinginan untuk dikunjungi oleh orang tertentu : dikunjungi) && $dataReport['identitas']->dikunjungi == 'Tidak' ? 'checked' : '' }} /> Tidak dikunjungi) && $dataReport['identitas']->dikunjungi == 'Ya' ? 'checked' : '' }} /> Ya
PENANGUNG JAWAB
Nama : {{ isset($dataReport['identitas']->penanggungjawab) ? $dataReport['identitas']->penanggungjawab : '' }}
Nama Keluarga / Marga :
Jenis Kelamin :
jeniskelaminpenanggungjawab) && $dataReport['identitas']->jeniskelaminpenanggungjawab == 1 ? 'checked' : '' }} /> Laki jeniskelaminpenanggungjawab) && $dataReport['identitas']->jeniskelaminpenanggungjawab == 2 ? 'checked' : '' }} /> Perempuan
Hubungan dengan Pasien :
hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 2 ? 'checked' : '' }} /> Orang Tua hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 3 ? 'checked' : '' }} /> Anak hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 4 ? 'checked' : '' }} /> Suami / Istri hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 5 ? 'checked' : '' }} /> Keluarga hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 7 ? 'checked' : '' }} /> Teman hubungankeluargapj) && $dataReport['identitas']->hubungankeluargapj == 6 ? 'checked' : '' }} /> Lain-lain
Alamat Tempat Tinggal : {{ isset($dataReport['identitas']->alamatrmh) ? $dataReport['identitas']->alamatrmh : ''}}
Alamat KTP :
Jl RT/RW :
Kelurahan / Kecamatan :
Kota / Kode Post :
Telepon / HP :
Pendidikan :
objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 0 ? 'checked' : '' }} /> Tidak Sekolah objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 17 ? 'checked' : '' }} /> Belum Sekolah objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 1 ? 'checked' : '' }} /> TK objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 2 ? 'checked' : '' }} /> SD objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 3 ? 'checked' : '' }} /> SLTP objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 4 ? 'checked' : '' }} /> SLTA
objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 24 ? 'checked' : '' }} /> Akademi objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 9 ? 'checked' : '' }} /> S1 objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 10 ? 'checked' : '' }} /> S2 objectpendidikanfk) && $dataReport['identitas']->objectpendidikanfk == 11 ? 'checked' : '' }} /> S3
Pekerjaan : {{ isset($dataReport['identitas']->pekerjaan) ? $dataReport['identitas']->pekerjaan : '' }}
nama orang yang ditunjuk untuk bertanggung jawab terhadap informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan {{$profile->namalengkap}} :
1.
Hubungan dengan Pasien :
2.
Hubungan dengan Pasien :
Data sosial, ekonomi dan fungsional
Cara Pembayaran :
objectkelompokpasienlastfk) && $dataReport['identitas']->objectkelompokpasienlastfk == 1 ? 'checked' : '' }} /> Umum Asuransi
objectkelompokpasienlastfk) && $dataReport['identitas']->objectkelompokpasienlastfk == 2 ? 'checked' : '' }} /> BPJS Kesehatan objectkelompokpasienlastfk) && $dataReport['identitas']->objectkelompokpasienlastfk == 21 ? 'checked' : '' }} /> SKTM
objectkelompokpasienlastfk) && $dataReport['identitas']->objectkelompokpasienlastfk == 18 ? 'checked' : '' }} /> BPJS Ketenagakerjaan objectkelompokpasienlastfk) && $dataReport['identitas']->objectkelompokpasienlastfk == 3 ? 'checked' : '' }} /> Kontraktor :
Tinggal dengan siapa :
{{-- hubunganPasien == 'Orang Tua' ? 'checked' : '' }} /> --}} Orang Tua Suami / Istri Sendiri
Lain-lain :
Menggunakan alat bantu diri :
{{-- hubunganPasien == 'Orang Tua' ? 'checked' : '' }} /> --}} Tidak Alat bantu dengar Kacamata / Kontak lens
Kawat Gigi Implant
Data ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada yang disembunyikan atau paksaan dari pihak manapun, karena Saya paham dan mengerti bahwa data tersebut diperlukan dalam proses perawatan Saya.

{{$profile->namakota ? $profile->namakota : 'Bandung'}}, Jam


Petugas Keluarga Pasien
(...................................) (...................................)